1. Bauherr
Name, Vorname bzw. Firma,Betreiber der Arbeitsstätte (falls nicht identisch mit dem Bauherrn)
Straße	Hausnummer
Postleitzahl	Gemeinde
Vorwahl	Telefon(Angabe freiwillig)

2. Baugrundstück
Postleitzahl	Gemeinde
Straße	Hausnummer
Gemarkung	Flur Flurstück

3. Bauvorhaben
Errichtung	Änderung
Nutzungsänderung
kurze Bezeichnung

4. Gewerbliche Tätigkeit / Branche Welche Arbeiten werden in dem geplanten Gebäde / -teil, mit der geplanten Anlage durchgeführt, welche Produkte werden hergestellt / vertrieben?

5. Zahl der Beschäftigten
Wieviel Arbeitnehmer werden beschäftigt?	männlich	weiblich
in der Arbeitsstätte insgesamt
davon im geplanten Betrieb

6. Sozialanlagen
Sind Sozialanlagen vorgesehen	nein	ja und zwar
	Pausenraum	Liegeraum	Umkleideraum	Waschraum	Toilette
im geplanten Gebäude (s. Bauzeichnungen)
im bestehenden Gebäude

7. Besondere Maschinen, Geräte und technische Einrichtungen
Werden Maschinen, Anlagen, Geräte und technische Einrichtungen aufgestellt, von denen Gefahren für die Beschäftigten die Nachbarschaft oder die Umwelt ausgehen Können? (Gegebenenfalls Maschinenaufstellungsplan beilegen)
nein		ja und zwar
	Dampfkessel		Entfettungsanlagen		Härtereianlagen
	Druckbehälter		Galvanische Anlagen		Anlagen mit radioaktiven Strahlern
	Flüssiggasanlagen		chemische Oberflächenbehandlung		Röntgeneinrichtungen
	Gasflaschen-Lager		Chemischreinigungsanlagen		Laser
	Kälteanlagen		Spritzstände / Lackieranlagen
	sonstiges, nämlich

8. Einwirkungen auf die Beschäftigten und / oder die Nachbarschaft
Sind im Betrieb durch Gerüche, Gase, Dämpfe, Rauch, Ruß, Staub, Lärm, Erschütterungen, ionisierende Strahlung, Flüssigkeiten oder Abwässer chemische, physikalische oder biologische Einwirkungen auf Beschäftigte oder Nachbarn zu erwarten?
nein	ja, und zwar durch:
Welche Schutzmaßnahmen werden getroffen?

Abfälle
Sind im Betrieb durch Abfälle Einwirkungen auf Beschäftigte oder Nachbarn zu erwarten?
nein		ja
Welche Abfälle fallen an?	Bezeichnung (evtl. Abfallschlüsselnr.)	Menge por Jahr	Vorgesehene Schutzmaßnahmen

Betriebszeiten
	zwischen 6.00 Uhr und 22.00 Uhr		zwischen 22.00 Uhr und 6.00 Uhr
	an Sonn- und Feiertagen

9. Gefahrenstoffe, wassergefährdende Stoffe, brennbare Flüssigkeiten
9.1 Lagerung (Gegebenenfalls besonderes Blatt verwenden)
Werden Gefahrstoffe, wassergefährdente Stoffe oder brennbare Flüssigkeiten (ohne Heizöl) gelagert?					nein	ja
Bezeichnung / art des Stoffes	Gefährlichkeitsmerkmale*			Lager- menge	Art der Lagerung	Schutzmaßnahmen
	GefStoffV	Vbf	VAwS
9.2 Umgang (Gegebenenfalls besonderes Blatt verwenden)
Werden Gefahrstoffe, wassergefährdende Stoffe oder brennbare Flüssigkeiten abgefüllt, umgeschlagen, hergestellt, behandelt oder verwendet?					nein	ja
Bezeichnung / art des Stoffes	Gefährlichkeitsmerkmale*			Umgangs- menge	Art des Umgangs	Schutzmaßnahmen
	GefStoffV	Vbf	VAwS

*

Gefahrklasse nach Gefahrstoffverordnung (GefStoffV), z.B. T=giftig, Xn=gesundheitsschädlich; Xi=reizend; F=leicht entzündlich; O=brandfördernd; ... Gefahrklasse nach VO über brennbare Flüssigkeiten (VbF): A I, A II, A III, B Wassergefährdungsklassen. VO über Anlagen zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen (VAwS). WGK 0, 1, 2, 3

10. Abwasser (Gegebenenfalls besonderes Blatt verwenden)
Fällt im Betrieb gewerbliches Abwasser an?				ja		nein
Ist eine Abwasservorbehandlungsanlage vorgesehen?				ja		nein
Anschluß an eine öffentliche Kläranlage?				ja		nein		vorgesehen
Herkunft (Anfallstelle)		Inhaltstoffe			Menge		vorgesehene Behandlung

Palnverfasser

Unterschrift, Datum

Von der Baurechtsbehörde auszufüllen:

Für den Fall, daß keine rechtskräftige Gebietsausweisng vorliegt:							§ 34 BauGB		§ 35 BauGB
Art der baulichen Nutzung des Baugebietes entsprechend der geltenden BauNVO (ggf. aus dem Flächennutzungsplan):
WS	WR	WA	WB	MD	MI	MK	GE	GI	SO

Einschränkungen

Stempel, Datum, Unterschrift